Panuje przekonanie, że grupy online są jednak czymś gorszym od tych w realnym świecie. Ja bym jednak nie przywiązywała się do tej myśli. W internecie też można prowadzić głęboką psychoterapię z osobami uzależnionymi, pracować z emocjami i relacjami
Rozmowa z Bożeną Maciek–Haściło, psychoterapeutą i superwizorem Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, superwizorem psychoterapii uzależnień, kierowniczką Poradni Terapii Uzależnienia od Alkoholu w Śremie, członkiem zespołu Laboratorium Psychoedukacji w Warszawie.
TUiW – Specjalizuje się Pani w psychoterapii grupowej prowadzonej w duchu terapii psychodynamicznej. Jakie są najważniejsze założenia tego podejścia?
Bożena Maciek–Haściło – Uzależnienie w ujęciu psychodynamicznym, zwłaszcza teorii więzi, oraz teorii regulacji emocji to zaburzenie, które wiąże się z trudnościami w relacjach z ludźmi i z regulacją emocjonalną. Kłopoty w relacjach biorą się stąd, że osoby uzależnione nie miały we wczesnym etapie swojego życia doświadczenia bezpiecznego przywiązania. Nawet gorzej, zdecydowana większość z nich, a niektóre badania wskazują, że około osiemdziesięciu procent doświadczyło traum w relacjach z innymi w dzieciństwie.
To potwierdza również moja praktyka – sto procent moich pacjentów stanowią osoby, które w dzieciństwie były nadużywane, ośmieszane, wykorzystywane, traktowane bardzo ambiwalentnie – od uwielbienia po odrzucenie. Uzależnienie jest właśnie reakcją na te dawne doświadczenia, w których nie można było uzewnętrznić swoich emocji, poczuć się bezpiecznie. Dopiero substancja czy jakaś kompulsywna czynność dają to bezpieczeństwo i pozwalają wyregulować emocje.
Jak to rozumienie uzależnienia przekłada się na praktykę terapeutyczną?
W związku z tym, że w takim myśleniu uzależnienie to próba uzupełnienia deficytowych obszarów związanych z więzią, psychoterapia musi skupić się na relacyjności. Aby osoba mająca te deficyty i traumy mogła wyrazić siebie i zaufać znowu drugiemu człowiekowi, musi uzyskać wgląd w tę relacyjność, w swoje mechanizmy obrony przed bliskością, w trudność w budowaniu związków z innymi.
Drugi obszar pracy wiąże się z wyregulowaniem emocji, które często doświadczane jest jako niezrozumiałe napięcie, żeby przeżywane emocje były dla danego człowieka możliwe do zniesienia, żeby już nie musiał ich rozładowywać za pomocą substancji. Wiele teorii, w tym teoria mentalizacji, mówi, że to wyregulowanie emocji możliwe jest jedynie w kontakcie z drugim człowiekiem.
Lepiej to robić w kontakcie indywidualnym z terapeutą czy w grupie?
Badania nie pokazują różnic w skuteczności terapii indywidualnej i grupowej. W kontakcie indywidualnym oczywiście można przepracować traumy i problemy związane z więzią.
Natomiast ja jestem zwolenniczką pracy grupowej, w grupie dzieje się więcej, ludzie są różnorodni, można odtworzyć całe spektrum emocji, jakie pojawiają się w relacjach. Większa jest też wzajemność. Pracę w grupie uważam za bogatszą, bo daje więcej możliwości terapeutycznych, okazji do tego, aby każdy z pacjentów dotknął swoich deficytów, obron, konfliktów, rozpoznał je i przepracował.
Jaki jest cel uczestnictwa w grupie prowadzonej w ten sposób?
To oczywiście zależy od tego, na co się umówimy, na jakim poziomie pracuje grupa. W przypadku grupy osób uzależnionych ważne jest coraz głębsze poznawanie swojej sfery emocjonalnej i doświadczanie tych uczuć, również poprzez rozpoznawanie doznań z ciała, zmniejszenie lęku przed przeżywaniem silnych emocji. To jeden z naszych celów.
Drugi związany jest z relacjami – poznajemy nasze mechanizmy ochronne przed zbliżeniem się i zaufaniem drugiemu człowiekowi. Patrzymy na to z trzech perspektyw. Po pierwsze relacji w grupie, tu i teraz, potem relacji w obecnym życiu każdego pacjenta, a na końcu, z perspektywy zaburzenia relacji, które dokonało się gdzieś we wczesnym dzieciństwie.
W to wszystko oczywiście włączone jest też badanie funkcji, jaką substancje spełniały czy wciąż spełniają w życiu emocjonalnym i relacyjnym pacjentów.
Czy taka grupa jest propozycją dla osób, które dopiero rozpoczynają leczenie swojego uzależnienia, czy raczej na późniejsze etapy psychoterapii pogłębionej?
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Tu liczy się nie tylko staż w abstynencji czy terapii uzależnienia.
Metoda psychodynamiczna opiera się na wglądzie, na zdolności człowieka do wejrzenia w głąb siebie i reflektowania doświadczeń z aktualnego życia z życiem z przeszłości, do abstrakcyjnego myślenia. Nie wszyscy pacjenci uzależnieni i w ogóle nie wszyscy ludzie mają taką zdolność, a od tej zdolności zależy skuteczność uczestnictwa w takiej grupie.
Drugi warunek jest taki, że dana osoba musi mieć już zdolność do utrzymania pewnej abstynencji. Bycie trzeźwym na samej sesji jest bezdyskusyjne, ale i poza nią trzeba już w jakimś zakresie panować nad uzależnieniem. Praca na takiej grupie, przynajmniej na początku, wzmaga bowiem napięcie i to może nasilić potrzebę picia czy brania.
Na własny użytek uznałam, że moi pacjenci powinni móc zachować abstynencję przez około dwa tygodnie, żeby móc efektywnie uczestniczyć w grupie.
Muszą być gotowi do przyjęcia informacji, że to właśnie alkohol czy narkotyki stoją na przeszkodzie do budowania relacji.
Jakie najważniejsze procesy zachodzą w grupie prowadzonej w podejściu psychodynamicznym?
To zależy od tego, jaka to jest grupa. Prowadzę grupy zamknięte, które razem zaczynają i kończą pracę, ale również takie, do których uczestnicy dochodzą w trakcie, wchodzą wtedy, kiedy ktoś kończy.
Generalnie początek takiego procesu grupowego zwykle wiąże się z dużym poziomem lęku i napięcia. W tym, jak ludzie wówczas się zachowują, co mówią, odzwierciedla się ich sposób radzenia sobie z lękiem.
Następnie, w kolejnej fazie, kiedy lęk już opadnie, pojawia się także dużo innych uczuć, dużo złości, prób zaznaczenia swojej odrębności, różnicowania.
Potem, jeżeli dobrze pójdzie – a przecież nie musi, bo praca w grupie zawsze jest nieprzewidywalna – nadchodzi moment zbliżenia, gotowości do odsłaniania swoich traum. Patrząc ze swojej perspektywy na osoby uzależnione, nieustannie się przekonuję, że dla nich najważniejsze jest zapewnienie poczucia bezpieczeństwa w relacji z grupą i ze mną.
Jak Pani wspominała, cała praca opiera się na bliskości i relacjach pomiędzy członkami grupy. Czy można to osiągnąć w grupie, która pracuje online, a jej uczestnicy widzą się tylko w okienkach w komputerze?
Mam aktualnie dwie grupy, które prowadzę online. Jedna grupa, przeznaczona dla osób uzależnionych i używających w sposób problemowy spotykała się już cztery razy. Druga, grupa przeznaczona dla rodzin, spotkała się w wirtualnym świecie do tej pory raz. Pierwsze spotkanie grupy odbyło się na Skype, ale potem przeszłam na Zoom, bo to jest narzędzie dające terapeucie o wiele więcej możliwości i wydaje się jednak bezpieczniejsze.
Jak wyglądają takie spotkania?
Yalom powiedział „Grupa pracuje, zanim jeszcze zdąży się spotkać”. Tutaj dzieje się podobnie, samo przygotowanie do przejścia na tryb online jest dla grupy terapeutycznym wyzwaniem.
W jednym przypadku zrobiłam to szybko i intensywnie, mogłam zaufać mojej grupie. Ale może nie zawsze warto się spieszyć, bo trzeba się do tego przejścia dobrze przygotować – znaleźć bezpieczne narzędzie, trzeba poinstruować pacjentów na temat dyskrecji – na wspólnym ekranie nie powinny pojawiać się nazwiska członków grupy czy w ich adresach mailowych nie powinno być informacji ich identyfikujących. Pacjenci muszą też mieć zapewnioną intymność w domu i możliwość spokojnego uczestnictwa w grupie. Osoby uczestniczące z domu, w którym są inni domownicy, muszą mieć słuchawki.
Dla wielu moich pacjentów takim zapewniającym najwięcej spokoju miejscem okazał się samochód.
Grupa spotyka się o określonym czasie, wszystkie dotychczasowe zasady obowiązują, dochodzą tylko nowe. Prosimy pacjentów, by podobnie jak przychodzą na terapię, żeby się nie spóźniali na sesję online, byli do niej przygotowani, np. nie z turbanem na głowie po kąpieli. Ważne jest też tło, żeby nie przemykali w nim domownicy.
Kiedy widzę taką sytuację, natychmiast wyłączam pacjenta. Ostatnio zdarzyło się, że do pokoju weszła żona jednego z uczestników grupy. Narzędzia na Zoom pozwalają na szybką reakcję w takich sytuacjach. Pacjenci poczuli, że nadal czuwam nad ich bezpieczeństwem i ramami psychoterapii.
Czy w czasie dotychczasowych sesji pojawiły się jeszcze jakieś problemy?
Tak, na przykład problem, który zauważam i superwizuję u osób prowadzących w ten sposób grupy – co zrobić, jeśli nie wszystkie osoby z grupy zgadzają się na przejście na tryb online. Grupa to całość i każdy uczestnik jest niezwykle ważną jej częścią.
Co zrobić, jeśli dwie osoby z dziesięcioosobowej grupy mówią, że nie są zainteresowane sesjami online – nie chcą, nie mają warunków, nie na to byliśmy umówieni. Co to oznacza dla reszty grupy? Czy ta grupa dalej istnieje? A może nie powinno się aktywować grupy online, dopóki wszyscy jej uczestnicy się na to nie zgodzą?
Nie mamy w tej sprawie jednoznacznego rozstrzygnięcia, korzystam ze swojego wieloletniego doświadczenia terapeuty grupowego, jednocześnie szukając zupełnie nowych rozwiązań, których nikt wcześniej nie testował. Taka jest właśnie ta sytuacja – stare miesza się z nowym, dopiero odkrywanym.
W Pani grupach są osoby, które nie zdecydowały się na przejście do pracy zdalnej?
Na szczęście tylko w jednej. Jedna grupa przyjęła propozycję i pracują wszyscy, w drugiej grupie dwie osoby z różnych względów nie mogły dołączyć.
Jednak znalazłam jakieś rozwiązanie. Nie wykluczyłam tych osób z grupy, tylko po każdej sesji piszę do wszystkich jej członków na maila podsumowanie tego, co zdarzyło się na grupie i dołączam do odbiorców te osoby, które nie biorą udziału w pracy online. W ten sposób mają one jakąś ciągłość uczestnictwa w pracy grupy, ich obecność jest podtrzymana.
Moim zdaniem to ważne, zwłaszcza, że nie mamy pojęcia, jak długo ten tryb pracy potrwa. Wszystko jest wielkim eksperymentem, nieustannym poszukiwaniem dobrych rozwiązań. Badania i wskazówki dotyczące grup online oczywiście istnieją, ale teraz sytuacja jest inna – nigdy wcześniej nikt nie prowadził grup online w sytuacji kryzysu społecznego, jakim okazała się pandemia, i braku możliwości wyboru pomiędzy grupą w realu a online.
Na ten moment wybór jest ograniczony albo rezygnacja z grupy, albo grupa online – to już tworzy bardzo ciekawą i trudną sytuację terapeutyczną.
Nie było żadnych wskazówek, jak szybko i sprawnie przestawić grupę pracującą w realnym świecie na tryb online.
Kiedy grupa zaczyna już pracować na sesjach online, to czym one się różnią od tradycyjnych spotkań?
Panuje przekonanie, że grupy online są jednak czymś gorszym od tych w realnym świecie. Ja bym jednak nie przywiązywała się do tej myśli. Rzeczywiście pewne rzeczy są w tej pracy niemożliwe, ale w związku z tym trzeba znaleźć sposób, żeby te braki uzupełnić. Online też można prowadzić głęboką psychoterapię, pracować z emocjami i relacjami.
Jakie to na przykład braki?
Chociażby fakt, że tracimy trochę kontrolę nad tym, co dzieje się z poszczególnymi osobami w grupie poza tym, że widać, co one robią, czy z całą uwagą uczestniczą w sesji, czy może po cichu przeglądają inne strony w internecie.
W moim odczuciu można ten niedostatek kontroli zniwelować, rozmawiając z pacjentami o tym, tłumacząc, że tylko stuprocentowa ich obecność i uwaga jest gwarantem tego, że to terapeutyczne przedsięwzięcie może się powieść. Opieramy się w większym stopniu nie na kontroli, ale na zaufaniu do pacjentów. Ale też widzimy więcej – część pacjentów zaprasza nas jako grupę do swoich domów i to również coś oznacza.
Czy brak fizycznej bliskości ma duże znaczenie?
Rzeczywiście, sesja online to spotkanie, w którym nie możemy się dotknąć, nie widzimy nawzajem swojego ciała. Przecież obecność fizyczna stanowi element regulacji emocji, bardzo silny, a tutaj tego nie ma. Jednak nie oznacza to, że na sesjach przed komputerem mniej się dzieje pod względem psychoterapeutycznym.
Mam już za sobą spotkania online, na których pacjenci otwierali się, płakali, wylewały się z nich emocje. Pacjenci mają taką mądrość, że, aby trochę zwiększyć tę bliskość i bezpośredniość, częściej mówią do siebie po imieniu.
Terapeucie może też pomóc częstsze odwoływanie się do doznań z ciała.
Warto pamiętać, że niektórym pacjentom ta odległość pomaga się odsłonić, czują się bezpieczniej i to jest też kolejna możliwość do pracy psychoterapeutycznej.
Jakie jeszcze wskazówki można przekazać innym terapeutom?
Na podstawie moich doświadczeń mogę powiedzieć, że generalnie terapeuta w sesjach online powinien być aktywny bardziej niż na tradycyjnych sesjach, kierować uwagę pacjentów na tu i teraz, na siebie nawzajem.
Coraz częściej superwizuję osoby podejmujące pracę online i w trakcie tych superwizji dostrzegam, że terapeuci mają tendencję do brania na siebie zbyt dużej odpowiedzialności za przebieg sesji, odczuwają to tak, jakby tylko od nich zależało, czy wszystko się uda. Próbują aktywizować grupę, angażować wszystkich pacjentów, co staje się bardzo wyczerpujące, budujące napięcie.
Warto dużą część tej odpowiedzialności przenosić na grupę, uświadamiać sobie, że nie wszystko od nas zależy. Zachęcam terapeutów do obserwowanie tego procesu w sobie.
Kolejną wskazówką jest obserwowanie tendencji do wspierania przy równoczesnym rezygnowaniu z interwencji terapeutycznych.
Oczywiście, sytuacja pandemii generuje wiele nowych problemów naszych pacjentów i to wymaga wsparcia – jednak jesteśmy umówieni na psychoterapię, której wsparcie jest tylko jednym z komponentów.
Inną sprawą wartą przyglądania się oraz superwizowania stanowi proces, który jest w nas terapeutach i implikuje nasze grupowe interwencje, a wiąże się z tym, że i my, i pacjenci w dużej mierze pozostajemy w tej samej sytuacji kryzysu zdrowotno–społecznego. I pacjenci wiedzą o tym. Dopytują, jak sobie z tym radzimy.
My częściej przeżywamy podobnie jak nasi pacjenci. Ważne jest, by to zjawisko obserwować i być go świadomym.
Jednak może lepiej przeczekać ten czas i wrócić do normalnych spotkań face to face, kiedy będzie to już możliwe?
Z tym się nie zgadzam. Teraz nasi pacjenci bardzo potrzebują dobrych, bezpiecznych relacji. Kwarantanna jest bowiem dla uzależnionych osób bardzo niebezpieczna.
Wielu z nich zostało odciętych od różnych kontaktów, które są dla nich wspierające i ważne. Inni z kolei są narażeni na niezwykłą intensyfikację kontaktów z natury bardzo trudnych – z własną rodziną. A przecież mamy do czynienia z kimś, kto trud bycia w relacji, emocji w relacjach regulował za pomocą substancji. Oczywiste jest, że u tych osób napięcie będzie rosło, a wraz z nim potrzeba wyregulowania emocji. Jeżeli my te osoby zostawimy samym sobie, wrócą do najskuteczniejszych sposobów, jakie znały dotychczas. Tymczasem grupa online może naprawdę pomóc w zmniejszeniu napięcia generowanego przez sytuację, w jakiej wszyscy jesteśmy.
Dziękuję za rozmowę.
Rozm. AL
Powyższy materiał pochodzi z dwumiesięcznika Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 2/2020.
